【摘要】 随着手术技术及内固定器械的发展，股骨远端骨折手术治疗已经获得很好的效果。目前临床上使用的内固定器械大致分为钢板、拉力螺钉和逆行带锁髓内钉3种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。
【关键词】 股骨远端骨折 治疗 研究进展
股骨远端骨折为继发于高能量创伤的不稳定性骨折，对其治疗应遵循解剖复位、坚强固定、早期适度康复练习的原则，否则易形成伸膝装置粘连、创伤性关节炎、骨折延迟愈合等并发症[1]。由于保守治疗长期制动易导致膝关节功能恢复不佳，已较少应用。近年来随着手术技术的提高和内固定材料的研发，治疗理念已从传统的保守治疗过渡到积极的手术治疗[2]，其疗效明显优于前者,现将有关治疗进展综述如下。
1 钢板类
主要有95°髁钢板、髁部支撑钢板、动力加压钢板、解剖钢板、AO微创内固定系统等。
1.1 95°髁钢板
股骨远端角髁钢板属于钉板结构，其突出特点是钢板依据近关节端骨骼解剖外形造模而设计，与接近关节的近端和远端骨骼外形相匹配，钢板紧贴骨面，与骨关节有极好的贴附性，其特有的预制外形，无需再塑形，可使复杂型骨折的复位变得简单容易。并可依靠远端多枚松质骨拉力螺钉，使骨折端加压嵌合，特别是C3型骨折，优势更为明显，它不但使涉及关节内的粉碎性骨折达到解剖复位，还可使固定后骨折的稳定性大大增强，以利于膝关节的早期活动锻炼[3]。但是95°髁钢板在操作时需同时考虑角板在3个平面上的理想位置，技术上难度很大，常常导致骨折对位对线欠佳，影响了骨折端的稳定性及骨折的愈合，进而影响肢体康复。并且在髁间存在骨折时，使用95°髁钢板在击入刃板时易造成两髁分离，甚至使骨折更加粉碎[4]。此外，角钢板还有导致膝内外翻畸形的缺点[5]。
1.2髁部支撑钢板
郭仕方等[6]认为AO限制接触股骨髁支撑钢板和股骨远端的解剖形态较为匹配，治疗股骨远端C2、C3型髁部骨折可达到坚强内固定，术后即能早期功能锻炼，疗效满意。尽管支撑钢板可成功地使骨折复位，但在骨折愈合过程中远期效果并不理想，因为它不能维持复位，部分成功的原因是骨的质量较好。若骨折线向远侧延伸则无法使骨折获得坚强固定，从而限制了患者早期活动膝关节，且
1.3动力加压钢板
动力加压钢板(DCP)治疗髁部较完整的骨折有许多优点，其粗螺纹拉力螺钉设计对骨质能够很好地把持，操作方便，钢板与骨折线一致，便于复位，固定坚强可靠[8]。但也有研究[9]认为由于DCP在术中解剖较多，组织和血供损伤较明显，使局部抗感染能力降低，易出现内植物外露，在感染处理上较困难。并且对于髁部粉碎严重的骨折不适宜用DCP固定[10]。
1.4股骨远端解剖钢板
股骨远端解剖钢板具有多平面外形，钢板头部宽而薄，与外侧股骨髁解剖形态类似，钢板与骨骼外形匹配，与股骨远端贴合好，术中不需要塑形，对于严重的粉碎性骨折，可利用钢板作支撑，达到解剖复位，特别是当股骨远端骨折术中并发症限制了其他器械的应用时，它就成为唯一的选择。陈学明等[11]用解剖钢板配合可吸收棒进行内固定治疗股骨远端粉碎性骨折45例，其中解剖复位39例，接近解剖复位6例，45例伤口均愈合，无骨折不愈合、螺钉松动、钢板断裂等并发症；按膝关节功能评分，其中优31例，良10例，可4例，优良率达91.1 %。李雄杰等[12]也用股骨远端解剖钢板内固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折并进行回顾性调查，优良率为87.15 %。
1.5 双板固定
聚乙烯板与钛合金钢板互锁组合内固定的双板固定类似中心型固定，钛合金钢板置于股骨远端外侧，聚乙烯板置于股骨远端内侧，外侧钢板起支撑稳定作用，内侧聚乙烯板起夹板样保护作用，对一些严重粉碎的碎骨可以堆放在双板间，确保负重力线正常，使股骨承受应力载荷转移到中心线上，符合生物力学原理［13］，同时能加强内侧骨质的支撑作用，解决单侧钢板偏心型固定的弊端［14］。据实验研究报告[15]，互锁双板固定在抗弯曲、抗扭转和抗垂直压缩应力方面均明显优于单纯外侧髁钢板。
1.6 AO微创内固定系统
采用AO微创内固定系统(LISS)治疗股骨远端粉碎性骨折，是一种有效的内固定方法，具有操作简便、创伤小、疗效肯定等优点。蒋李青等[16]、张景福等[17]通过临床验证，证明LISS钢板不需要与骨面接触，安置时无需剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血液供应的破坏，达到保护骨骼血液供应的目的。同时由于不需要钢板在骨表面 面加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失。另外，螺钉的头部和钢板的螺孔之间有互相匹配的螺纹，骨端区域的自钻锁钉的位置与角度又经过精确的计算，螺钉旋紧后，螺钉在钢板中能锁定，螺钉和钢板浑为一体，实际上组成一个内固定支架，这就保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了术后复位丢失的危险，且螺丝钉锁定后，不易拔除，特别适合于干骺端骨折及骨质疏松者[18]。在与AO股骨髁支持钢板、AO角钢板、AO股骨远端倒打髓内钉的生物力学比较试验中，在干骺端存在10 mm骨缺损的情况下，LISS具有更好的抵抗纵向循环负荷能力[19]。限制LISS治疗骨折的因素可能有干骺复位困难、准确放置固定器困难，另外在技术上还要求同时完成骨折的复位与固定。
2髓内固定
2.1 动力髁螺钉
动力髁螺钉（DCS）由美国Neer等最早使用，并经多次改进而逐渐推广应用于临床，它由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成。与股骨远端外侧贴附好，固定力分散，受力均匀，其抗弯、抗扭、抗剪力及旋转性能好，加强了内固定的稳定性及可靠性[20]。李文俊[21]对43例DCS股骨远端骨折患者的治疗结果进行随访分析，总优良率为88.37 %。关继奎等[22]采用股骨DCS、逆行交锁髓内钉、顺行交锁髓内钉3种内固定方法，进行实验应力分析，结果DCS固定方法最佳，而采用交锁髓内钉固定的股骨远端骨折刚度较差(P<0.01)。但由于DCS是由1枚大的中空松质骨螺钉及侧方套筒钢板组成，主要用于C2型骨折，对股骨髁部骨质损伤大，对骨质疏松及C3型骨折难以满意固定[23]。
2.2弹性髓内钉
目前，这一系列包括Rush钉、Ender钉等。Rush钉和Ender钉是通过髓内钉在髓腔内形成偏心的三点固定产生弹性压力作用,但三点固定作用力分散,固定不牢。Shelbourne等将Rush钉进行改进,在钉尾横穿螺钉,固定于髁部以防止钉尾退出。Kelemert等应用的半弹性钉实际上是在打入髓腔的2根Ender钉的尾部以2枚松质骨螺钉固定于髁部。朱勇等[24]介绍了应用双扁形髓内钉系统(DFIS)内固定治疗股骨髁上及髁间骨折。DFIS由2枚扁钉及1根横栓组成,该结构占据了髓腔最大空间,有良好的抗弯、抗扭刚度,能有效地防止骨折端的侧方移位和旋转移位。
但应用弹性髓内钉治疗骨折,几乎全部是外围性愈合。扩大髓腔和插入髓内钉破坏了皮质内层的血供,血供的损害和髓内钉的存在影响了内骨痂的形成,骨膜也因骨折而损伤。同时各弹性髓内钉主要适用于股骨远端的短斜形、短螺旋形和横形骨折,不适合接近关节的骨折。 2.3逆行交锁髓内钉
逆行交锁髓内钉（GSH）的设计符合股骨远端生物力学的要求，接近下肢力线，为均分负荷型内固定器械，且能有效防止短缩和旋转；所需软组织剥离较少，不破坏外骨膜，对骨折端血循环破坏少；操作方便，可大大缩短手术时间和减少手术中出血，是治疗股骨远端骨折的一种理想方法[25]。邱永敏等[26]将逆行交锁髓内钉与钢板类内固定器械相比，其髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点。李文恒等[27]采用C臂下闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，具有固定牢固、骨折处血供破坏小、功能恢复好、并发症少等优点。临床也报道[28]，关节镜下行髁上交锁髓内钉加记忆骨卡环治疗股骨中下段严重粉碎性骨折复位好，固定牢固，可早期进行功能锻炼，术后并发症少。其骨卡环弹性模量低，对骨应力遮挡小，且在骨的局部是点面接触，不影响血液循环，能对骨折端产生持续加压作用，有利于骨折愈合和塑形[29]。
但逆行交锁髓内钉也存在一些不足[30]，在于远端锁钉为单侧螺纹设计，股骨髁部骨折碎块会因过早负重挤压而再度移位，必要时可加螺钉或用螺栓加固固定；关节内入口有可能引起膝关节僵硬和髌股关节问题，如果骨折部位形成感染可导致化脓性关节炎。Heflet等认为,GSH不应用于股骨远端B型骨折、C型复杂的粉碎性骨折和低位髁骨折。
综上所述，尽管对股骨远端骨折的内固定治疗方法繁多,但各有优缺点。须根据AO分型、BO的生物学固定理论、创伤能量的大小、软组织损伤情况、骨质疏松情况、年龄体力以及经济承受能力，采用个性化手术方案。如此，才能为骨折愈合和迅速恢复骨关节功能提供一个良好的力学和生物学环境。但在保证固定可靠的同时,还应强调早期的功能锻炼。
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论文出处(作者):赵鹏
http://m.tuzhexing.com/peixun/438298/