一、前言
1999年7月29日晚11时30分台湾发生五十年来最大的一次停电，其原因是位于左镇山区的一座编号326号的高压电塔因「走山」而倒塌断裂，龙崎到嘉民、中寮变电所间两条345KV输电回路因而发生短路，造成南北输电失控，中北部电压瞬间失衡，引起连锁跳脱反应，导致电力公司除了兴达火力发电厂二部机组及大林火力发电厂六号机组仍能发出电力外，其余机组全部当机，南北输配网路完全解联！
该次停电，台塑新港厂区ABS厂爆炸，桃园炼油厂紧急泄压应变，石化纺纤工厂灾情严重，科技产业损失至少在10亿元以上，而全台的经济损失估计至少在百亿元以上。一座电塔倒塌就能瘫痪全台，到底问题出在那里？
其实326号电塔是在1970年由美国公司设计，1974年完成，计画可用50年。但却倒了，问题在于当时未做地质钻探。而不幸该地上有厚砂岩层，下有薄泥岩层，为一顺向坡，边坡有溪流经过。经年累月的冲刷与侵蚀，造成下方侧向支撑力的丧失。雨季时砂岩含水量增加，在砂岩和泥岩介面会产生坡边滑动现象。据了解该公司坡边稳定措施有所不足，对因溪水冲刷及大雨造成的裂缝未能及时补强，才会酿成地层滑动，形成走山而导致电塔崩塌情形。
目前国内工安界最大的问题是在任何事故发生后，都会寻找一些不是事业单位能控制的理由，然后头痛医头、脚痛医脚，去进行一些改善工作。而一旦失去媒体注意后，大家便不再追踪改善情形，最后连如何改善也不重要了。长期以来，大家都玩这种游戏，工安零灾害哪有实践的可能？台湾安全绩效不佳，此种心态值得检讨。
二、安全绩效卓越的相关因素
若仔细检讨台湾的安全绩效，令人不得不担心安全工作已呈现极大问题。台湾1999年职灾死亡人数高达650人，较诸英国2001/2002年的249人，未免太不合理，我国产官学研各界能不感到汗颜？
另外，我国2001年的职灾千人率比1995年增加70﹪，伤害千人率增加90﹪。由下图1所示，更令人感到不安的是我国安全绩效有「事故循环」现象，表示安全仍有很大的改善空间。
图1.我国近年职灾统计图
主管机关与检查机构并不是不重视，其实已大力在加强检查。令人质疑的是我国安全问题究竟出在那里？是否有人用心思考，并采取正确对策，还是只把责任推给事业单位，而未检讨法规在制度面的缺失、安全管理在理念上的偏差？
各国工安绩效优越的公司均强调任何事故是由于管理上的缺失所造成。不论事故是肇因于人为失误，或肇因于不遵守作业安全程序，归根究底都是安全管理或行政管理的缺失所造成。
大家都公认杜邦公司的安全绩效名列前茅，其事故率早在80年前即已在1以下，20年前则已降低到0.1以下，近年则更低至0.03。以之与美国全产业的平均值相比，真是非常卓越！何以杜邦公司有如此卓越的成果？基本上可以图2说明：
由此金字塔，可以知道安全卓越的因素包括：
(一)、有优良的安全文化
如果一个人看到走道上有劳务人员擦洗地板所遗水渍，就自动请劳务人员将地板擦干，这样子其他人就可不至于因地面潮湿而滑倒；如果员工看到有人站在旋转椅上更换天花板的日光灯泡，就热心告诉他：「椅子会旋转滑动，人可能会跌倒。」如此即可避免灾害的发生。这些都是因员工的安全行为而能防止事故发生的例子。只要工作场所人人都能随时表现安全的行为，事故自然就远离大家。将安全行为自然地表现在工作上和生活中，安全成为习惯，零灾害就不是梦！公司就会逐渐形成安全文化。
一个有安全文化的公司，员工将安全当为公司的核心价值。因此人人有安全的智慧与行为，会自发性地将不安全的环境与行为加以导正、消除，公司成了无灾害的工作环境，安全绩效自然卓越。
(二)、有效的安全卫生管理系统
员工有安全的行为，工作场所有安全的环境，公司才是无灾害的场所。何谓安全的行为、环境？其标准何在？员工依循的是什么？其实员工依循的是安全卫生良好系统所规范的安全程序、作业标准。这些正常的规范，就是员工遵循的轨道。当大家在常轨内运作，安全自然可得，而一旦逾越常轨，就有罹灾的可能。
安全卫生管理系统正如人的身体。有良好的身体，则各部份器官可在神经系统的指挥下正常运作。有时难免会有病菌的侵袭，但由于身体有监测、预警、改正的自发性功能，所以除了能持续发挥各组织器官的功能外，更能持续不断地改善缺失，维持身体的康健。安全卫生各项工作就像组织器官，因其有系统的自主性功能，才能持续不断运转、改善，而臻于至善—安全卓越。
进年来，国际上颇获接受的OHSAS18001，就是一套以风险管理为基础的安全卫生管理系统，其强调对作业场所的潜在危害要加以辨识，所有可能的风险要加以评估，再对其中高风险部份提出控制、改善计画，采取工程与管理措施，不断监督、量测执行情形，若有缺失，再提出进一步之改善方案，如此透过不断的PDCA持续改善过程，而建立安全卫生的工作环境。
(三)、卓越的安全领导/安全承诺
在杜邦的安全信念中，主管人员要负起安全的绝对责任（accountability），这与事故是由于管理的缺失所造成的理念是一致的，也较我国法令强调雇主应负安全卫生综理之责，主管人员应负执行之责，更明确表示出主管是安全卓越的关键，只有主管人员能示范良好的安全行为，将安全当作核心价值，工作人员才会以安全为尊，才会遵守安全的规范，表现安全的行为。
高阶主管（特别是事业单位的负责人）的安全领导，更是安全卓越的关键。只有他们能重视安全、示范安全，支持并提供安全的人员、经费与设备，参与安全的活动，才会让下属学习到安全的重要性，愿意以安全为首要的工作，花心思去为安全打拼。
古谚云：「风俗之厚薄奚自乎？自乎一二人之心而已矣！」所以高阶主管对安全的承诺、决心及领导，是引导大家建立安全风气的最根本基础，也是安全卓越的关键因素。
三、安全文化的内涵
何谓安全文化？
基本而言，安全文化是组织与个人共同建立一种超乎一切之上的特性与态度，而在各项作业中，能确保「安全议题的重要性得到应有的重视」。
也就是说，安全文化是事业单位每一个人的安全态度与习性，大家以安全为一切作业的核心价值的状态。
因此，有良好安全文化的事业单位，基本上应有的安全文化内涵包括：全员参与、授权、安全是核心价值、有效的教育训练。
(一)、全员参与
在传统的安全管理工作中，由主管人员做决策，订定各种规范，然后交由属下去遵行。这种由上而下的安全管理体系，使得以前在推动损失控制管理工作上成效有限。
事业单位一定要调整传统、古板的安全管理思维，将之改变为由下而上的人性化安全管理体系，提供工作人员参与的机会，由他们为自己的安全负责，才能让基层工作人员关心自己的工作安全，对不安全的地方提出改善的意见，自发性地执行改善的工作，安全才能落实，零灾害也才能实践。
另一方面，安全卫生工作不只是现场的工作，也是所有部门的工作，与全体人员有关。安全管理绝不能只是工程、操作、维修、输储或工安的事，应该也是
设计、行销、会计、人资、公关的事。只有在大家一齐承担起安全的责任下，零灾害才不是梦。
(二)、授权
只有基层人员对自己的安全负责，有权利自发性地改变不安全的行为、作业程序、作业环境，才会更关心自己的安全，也才会愿意用心去消除不安全的环境与行为，进而关心别人的安全，主动协助同侪消除不安全的环境与行为。
安全的责任一定要授权给各级主管与人员，每一个人都能承担自己份内的安全责任，自己辖区内任何不安全行为与状况，都有权利与责任去导正、消除，以维持安全的作业场所，让作业人员安全作业。只有如此，人人才会参与安全卫生工作，也才会担负起安全卫生责任。
(三)、安全是核心价值
安全，不是第一或第几的问题，或是与品质、生产、环保争谁是第一的问题。安全是事业单位的核心价值，只有不将安全视为优先次序的问题，才不致因情境变化而改变优先次序，正如盖乐博士(Dr. ES Geller)所言，次序会随环境而变，唯价值永恒不变。
把安全视为核心价值，才会把安全融入生产与品质中，融入各种作业中。如此，人人重视安全，念兹在兹，才能确保安全文化发挥功能。
(四)、有效的教育训练
教育训练是全面参与的重要部份。只有不断地教育训练，才能使得基层人员有安全执行工作的能力，有解决问题的能力，有主动完成任务的意愿。若员工受到不良的训练，则会影响其工作的正确性，成为不安全的行为。
安全教育训练不只是安全知识的传授，最重要的是让工作人员养成安全的态度。也只有员工有了正确良好的态度，不安全行为才会消除，而安全文化之建立方有可期！
四、安全教练与安全文化
事业单位欲建立安全文化，就应宣导并推动「安全教练」的观念。盖乐认为安全教练是建立及维持全面安全文化（Total Safety Culture，TSC）的重要过程。
因此，中小企业欲导入安全文化观念，首先应了解安全教练的内涵、技术、工具及支持机转。
教练的英文字为COACH，其五个字母分别代表五个词汇、五种能力：关怀（Care）、观察（Observation）、分析（Analysis）、沟通（Communication）及助人（Help）。
基本上安全教练与运动教练一样，每日不断地在观察、教导、协助、塑造他人的良好行为。安全教练虽以零灾害为目标，但其立即效果却是行为的改变，或安全行为的建立，安全教练不断地要求员工增加安全行为，将安全视为成就导向而非失败导向，寻求事实的真相而非追究过失，是主动的而非被动的。因此，它是主动性的指标（Proactive index），而非被动性指标（Reactive index）。
(一)、关怀能力
安全卫生是爱心、慈悲心的工作，安全教练会主动关怀他人的安全，由于他的真诚，及对下属的尊重，所以下属愿意倾听并接受他的教导。
真诚是安全教练很重要的特质，他的安全行为完全出自真挚的关怀，没有伤害性，在人际关系中始终表里如一，肢体与语言一致。
他的真诚、尊重与关怀，使得他的批评富有建设性，而被别人接纳，并因而改正行为。他的关怀使他成为情绪银行，抒解当事人的不安情绪，而愿维持良好的安全行为，减少灾害的发生。
(二)、观察能力
安全教练会客观而有系统地观察员工行为，强调对安全行为的支持，并修正不安全的行为。他会自行发展、设计一套关键行为检查表（Critical Behavioral Checklist，CBC）。
所谓关键行为是指下列行为：
1.曾导致大量伤害或虚惊事故；
2.会导致伤害或虚惊事故；
3.曾造成严重伤害或死亡事故；
4.会造常严重伤害或死亡。
而安全教练的重要任务则在于决定检查表内应包括哪些项目。一般而言，他要参考事故记录、虚惊事故报告、作业危害分析、标准作业程序、规定或操作手册，及员工的行为，列出关键行为检查表，他也可以向工厂的医护人员、工安人员访查，取得实际有用的资讯。
CBC类似零灾害运动中的自问自答卡，每一张检查表至多四、五项，只要获得员工的支持与信赖，员工就会提供更多的建议，修正或增加项目，因而安全观察就容易成功。
不好的安全观察会使员工不信任而抗拒，或采取自我防卫，而对教练产生反感、反抗！因此安全观察不应变成安全检查。观察者也不应成为警察在执行执法的工作，或侦察员工的过失、承揽商的过失。而应将之用于协助员工消除不安全行为、建立良好行为的过程。
(三)、分析能力
安全教练最会使用ABC原理来说明他的观察。所谓A就是刺激（Activator），如安全标示、安全漫画、安全标语、安全作业程序告示牌、安全讯号、备忘录、指示、政策、警报等等，以引导员工采取某种行为B（Behavior），而达成特定的结果C（Consequence）；C也会强化某种特定行为。例如，开车时看到红灯（A）马上煞车（B）而车子停住（C），即是刺激行为最好的说明。
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