【摘要】 目的：探讨联合检测心肌损伤标志物对病毒性心肌炎（VMC）患儿心肌损伤的诊断价值。方法：对52例VMC、58例非病毒性心肌炎（NVMC）患儿和50例健康对照者，分别检测血清3种心肌损伤标志物［心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶MB质量（CK??MB mass）、肌红蛋白（MYO）］浓度和4种心肌酶活性。结果：入院当日VMC组cTnI（0.41±0.19）μg/L、CK??MB mass（6.02±3.89）μg/L、MYO（102.33±41.42）μg/L，均明显比NVMC组和对照组高（P<0.01）；联合检测cTnI、CK??MB mass和MYO对VMC心肌损伤的诊断灵敏度（SE）、特异性（SP）、阳性预报值（PPV）、阴性预报值（NPV）和准确度（AC）分别为71.15%、96.30%、90.24%、87.39%和88.13%；SE和NPV与联合检测4种心肌酶相近（P>0.05），而SP、PPV和AC却明显比联合检测4种心肌酶高（P<0.01）。结论：联合并动态检测3种心肌损伤标志物比联合检测4种心肌酶能够为VMC心肌损伤的诊断、治疗和预后转归判断提供更好的诊断方法。
【关键词】 病毒性心肌炎；心肌肌钙蛋白I；肌酸激酶同工酶MB质量；肌红蛋白；心肌酶
［Abstract］Objective:To study the diagnostic value of myocardial damage in children with viral myocarditis by combined detection of cardiac markers. Methods: The concentrations of 3 kinds of cardiac markers of cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase isoenzyme MB mass (CK??MB mass), myoglobin (MYO) and 4 kinds of myocardial enzymes in 52 patients with viral myocarditis (VMC) and 58 patients with non??viral myocarditis (NVMC) and 50 healthy children were detected, respectively. Results: The study revealed that VMC patients had obviously higher levels of cTnI, CK??MB mass and MYO compared with those in NVMC group and controls (P<0.01). The concentrations of cTnI, CK??MB mass and MYO in VMC group were (0.41±0.19) μg/L, (6.02±3.89) μg/L and (102.33±41.42) μg/L, respectively. The diagnostic efficiency of combined determination of cTnI, CK??MB mass and MYO for myocardial damage in VMC patients were 71.15% in sensitivity (SE), 96.30% in specificity (SP), 90.24% in positive predictive value (PPV), 87.39% in negative predictive value (NPV) and 88.13% in accuracy (AC), respectively. Not only in SE but also in NPV, there were no significant difference between combined detection of 3 kinds of cardiac markers and combined measurement of 4 kinds of myocardial enzymes (P>0.05). However, the SP, PPV and AC of combined detection of 3 kinds of cardiac markers were higher compared with 4 kinds of myocardial enzymes (P<0.01). Co
onclusions: Combined and continued detection of 3 kinds of cardiac markers can provide better information for diagnosis, treatment and recovery than combined test on 4 myocardial enzymes for myocardial damage in VMC patients.
［Key words］Viral myocarditis; Cardiac troponin I; Creatine kinase isoenzyme MB mass; Myoglobin; Myocardial enzymes
病毒性心肌炎（Viral myocarditis, VMC）是指病毒感染引起心肌细胞变性、坏死和间质炎性细胞浸润及纤维渗出的过程［1］。论文论文参考网文献报道，血清心肌酶的活性测定有助于VMC心肌损伤的诊断［2??3］，但这些酶均缺乏特异性，不能区别其组织来源。随着心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶MB质量（CK??MB mass）和肌红蛋白（MYO）等心肌损伤标志物在临床检测的开展应用［4］，其在心肌损伤诊断中的价值越来越受到重视。笔者通过检测52例VMC患儿cTnI、CK??MB mass、MYO浓度和肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、α?掺嵌∷嵬亚饷福é联?HBDH）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）活性，探讨联合检测cTnI、CK??MB mass和MYO对VMC患儿心肌损伤的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2004年1月～2008年12月住院初诊疑似VMC患儿110例，男60例，女50例，年龄1月～15岁，按1999年VMC诊断标准［5］，最后确诊VMC 52例，非病毒性心肌炎（NVMC）58例（上呼吸道感染21例、腹泻病18例、支气管炎8例，其他11例）。对照组50例，为健康体检小儿，排除病毒及细菌感染和心脏病史，男27例，女23例，年龄6月～14岁。
1.2 材料
1.2.1 仪器
ACCESS 2全自动微粒子化学发光免疫分析仪（美国，Beckman??Coulter公司）；HITACHI 7080全自动生化分析仪（日本，HITACHI公司）。
1.2.2 试剂
cTnI、CK??MB mass、MYO试剂及校准品(Beckman??Coulter公司)。CK、LDH、α??HBDH、AST试剂及校准品(四川迈克科技有限责任公司)。
1.3 方法
1.3.1 样本采集和测定
真空采血管采集所有对象入院当日（第1 d）静脉血，VMC组并于第2～3 d、6～7 d、9～10 d、13～15 d采空腹静脉血，2 h内分离血清进行测定。cTnI、CK??MB mass、MYO用ACCESS 2全自动微粒子化学发光免疫分析仪检测；CK、LDH、α??HBDH和AST用HITACHI 7080全自动生化分析仪测定。
1.3.2 统计学处理
计量资料检测结果用均值±标准差（±s）表示，多组均数比较用F分析，当P<0.05时再进行两两比较的q检验；计数资料比较用χ2检验。
2 结果
2.1 入院当日三组心肌损伤标志物和心肌酶检测结果比较
入院当日VMC组心肌损伤标志物均明显比NVMC组高（P<0.01），而两组LDH比较差异却无统计学意义（P>0.05）。NVMC组与对照组心肌损伤标志物差异均无统计学意义（P>0.05），但NVMC组LDH和AST却显著高于对照组（P<0.05，P<0.01），见表1。表1 入院当日三组心肌损伤标志物和心肌酶检测结果比较(略)注：与对照组比较1) P<0.01， 2) P<0.05， 3) P>0.05； 与NVMC组比较 4) P<0.01， 5) P>0.05。
2.2 联合并动态检测3种心肌损伤标志物及4种心肌酶对VMC心肌损伤的诊断价值
联合检测3种心肌损伤标志物与联合检测4种心肌酶对VMC心肌损伤的诊断灵敏度（SE）分别为71.15%与69.23%（χ2 =0.05，P>0.05），特异性（SP）分别为96.30%与65.74%（χ2 =32.87，P<0.01），阳性预报值（PPV）分别为90.24%与 49.32%（χ2 =19.10， P<0.01），阴性预报值（NPV）分别为 87.39%与81.61%（χ2 =1.32，P>0.05），准确度（AC）分别为88.13%与66.88%（χ2 =20.72，P<0.01）。
论文参考网
VMC初诊患儿，3种心肌损伤标志物以MYO的SE最高（67.31%），cTnI其次（63.46%），CK??MB mass最低（59.62%）；SP却以cTnI最高（100%），CK??MB mass其次（98.15%），MYO最低（96.30%）。VMC患儿康复时以MYO恢复至正常的时间最短，cTnI最长。7项指标对VMC患儿的动态检测结果见表2。表2 VMC组cTnI、CK??MB mass、MYO、CK、LDH、α??HBDH和AST动态检测结果［±s，(略)］
3 讨论
1956年Javett等首次报道柯萨奇病毒（CVB3）引起10名婴儿VMC流行，其后世界各地陆续均有报道，近20～30年来VMC颇为常见，已成为严重威胁小儿健康和生命的多发病［6］。研究显示，有20多种病毒可引起VMC，其中以肠道病毒和呼吸道病毒最常见，尤以CVB1～CVB6更多见。该病轻重差异很大，轻者可完全没有症状，重者可发生猝死，发病机制复杂，有些问题至今尚不明确。一般认为发病早期，病毒及其毒素进入血液循环形成病毒血症，其后病毒侵入心肌细胞增殖直接损害心肌，或通过触发机体免疫反应引起心肌细胞损伤［7］。组织学特征为间质水肿，炎性细胞浸润，心肌细胞变性、凋亡、坏死及晚期纤维化形成瘢痕［8］。由于病变部位供氧减少，细胞膜通透性增加，致使心肌细胞中蛋白标志物（cTnI、MYO）和酶（CK、LDH、AST）等不断地释放入血而使其含量增高，检测血中这些物质的含量或活性，能够了解心肌细胞损伤与否及损伤的程度。
本组资料显示，入院当日VMC组3种心肌损伤标志物和4种心肌酶均明显比对照组高（P<0.01）。VMC组与NVMC组相比，VMC组心肌损伤标志物明显高于NVMC组（P<0.01），而两组LDH比较差异却无统计学意义（P>0.05），提示LDH在鉴别诊断VMC与NVMC时，特异性较差。NVMC组与对照组心肌损伤标志物比较差异均无统计学意义（P>0.05），但NVMC组LDH和AST却高于对照组（P<0.05，P<0.01），说明用LDH和AST诊断VMC心肌损伤存在假阳性。联合检测3种心肌损伤标志物与联合检测4种心肌酶对VMC心肌损伤诊断的SE、SP、PPV、NPV、AC分别为71.15%、96.30%、90.24%、87.39%、88.13%与69.23%、65.74%、49.32%、81.61%、66.88%，SE和NPV两联合检测模式比较差异无统计学意义（P>0.05），而SP、PPV和AC前者却均明显比后者高（P<0.01），表明联合检测cTnI、CK??MB mass、MYO比联合检测CK、LDH、α??HBDH、AST对VMC心肌损伤有更好的诊断效率。
MYO是一种含有亚铁血红素的氧结合蛋白，广泛分布于心肌和骨骼肌中，是即时的最易检出的心肌坏死时的生化标志物［9］。当心肌细胞坏死时，MYO等蛋白因细胞膜的损伤而释放入血，血中浓度明显升高。MYO因其分子量小（17.8 KD），比CK（80 KD）、LDH（130 KD）等酶更容易释放入外周血，在心肌受损后2～3 h其外周血浓度即升高，峰值在疾病发生后6～9 h出现，阳性持续时间短。本研究VMC初诊患儿，以MYO灵敏度最高，说明MYO是早期监测VMC心肌损伤的一个有价值的指标。但由于其可快速被肾脏清除，阳性持续时间短，表2显示第2～3 d MYO浓度已基本恢复正常，异常率骤降至26.00%，因此要防止病人入院较迟仅检测此单一标志物而漏诊。再者，由于MYO并非心肌细胞所特有，本组3种心肌损伤标志物以MYO的特异性最低，因此还需防止骨骼肌损伤而误诊。
CK??MB主要位于心肌细胞中，多年来一直认为测定CK??MB是判断心肌损伤的重要检测手段。最初选用免疫抑制技术来测定CK??MB活性，但样品中的 CK??BB、腺苷酸环化酶和巨CK等不能被抗??M抗体所中和，常引起CK??MB假性增高。用酶联免疫测定技术测定CK??MB mass，与测定得到的CK??MB活性相关良好，并且没有CK??BB、腺苷酸环化酶和巨CK的干扰［10］。本组CK??MB mass对诊断VMC心肌损伤的灵敏度为59.62%，低于cTnI和MYO；特异性较MYO高，比cTnI低，说明检测CK??MB mass对VMC心肌损伤的诊断虽有一定的价值，但却不是最理想的标志物。
心肌肌钙蛋白（cTn ）是由三种不同基因控制的亚单位组成的蛋白复合物，包括cTnI、cTnT和cTnC。cTnI是心肌纤维上专有的收缩蛋白，其绝对的心肌特异性可以完全区分心肌和骨骼肌的损伤，并且在正常的血循环中不会出现，因此它更适合检测心肌坏死［11??12］。本组资料显示，cTnI对初诊VMC患儿的灵敏度为63.46%，与MYO相近，在对VMC患儿进行动态监测中，cTnI异常率最高（72.00%），阳性持续时间最长，特异性也最好，达100%，说明cTnI是诊断VMC心肌损伤的一个良好指标。
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