作者：霍娜，段银钟，韩春，张菊菊
【关键词】 横腭杆
TranspalatalNance arch on reinforcing anchorage: A clinical study on bimaxillary protrusion
【Abstract】 AIM: To study the effect of transpalatalNance arch on reinforcing anchorage in the treatment of bimaxillary protrusion. METHODS: A total of 34 patients (aged 12-26 years) with ClassⅠmalocclusion and bimaxillary protrusion were selected and treated with the transpalatalNance arch on reinforcing anchorage after the extraction of first premolar in each quadrant. Lateral cephalometric radiographs and casts were taken before and after treatment for analysis. RESULTS: The average forward movement of the first maxillary molar was （1.50±0.85） mm, but still less than 1/3 of the extraction space. The changes in the backward movement and reduction of the axial inclination of the incisors were significant and the average backward movements of the upper and lower incisors were （4.73±2.64） mm and (5.52±4.62) mm respectively. The soft tissue profile (LsE, LiE, CmSnLs, Pg′B′FH, A′L sFH and Z angle) was greatly improved (P<0.01). The vertical distance of the first maxillary molar to the palatal plane was increased (P<0.05), but the changes in GoGnSn angle and ALFH/AFH were not significant (P≥0.05). The changes of the alveolar bone (SNA, SNB and ANB) were not significant (P≥0.05). CONCLUSION: The transpalatalNance arch anchorage system is an effective and simple anchorage with threedimensional anchorage function. It can be used as a noncooperative strong anchorage in the treatment of bimaxillary protrusion.
【Keywords】 bimaxillary protrusion; transpalatal arch; Nance arch; anchorage; extraction
【摘要】 目的：通过研究不依赖于患者配合的腭杠腭托口内支抗系统矫治双颌前突的临床疗效分析其支抗作用. 方法：选取12～26岁安氏Ⅰ类双颌前突患者34例，均在拔除4个第一前磨牙后，应用标准方丝弓固定矫治技术治疗，支抗设计采用腭杠腭托联合支抗系统（横腭杆＋Nance弓）；分析治疗前后X线头颅侧位定位片以及牙颌研究模型的各项指标变化. 结果：磨牙平均前移(1.50±0.85) mm，但未达到拔牙间隙的1/3；上下切牙平均内收量分别为(4.73±2.64) mm和(5.52±4.62) mm；双颌前突软组织侧貌有较大改善（LsE,LiE,CmSnLs,Pg′B′FH,A′L sFH,Z角的改变，P＜0.01）；磨牙伸长量有统计学意义（P＜0.05）， ，但下颌平面角、面高比以及后牙弓宽度改变没有显著性（P≥0.05）；上下牙槽骨的变化没有显著性（P≥0.05）. 结论： 腭杠腭托联合支抗系统对于矢状向、垂直向、水平向支抗控制较好，是一种简单有效的非依赖性口内强支抗系统；对于矫治双颌前突拔牙病例是一种非常有效的强支抗.
【关键词】 双颌前突；横腭杆；Nance弓；支抗；拔牙
0引言
双颌前突的临床表现为开唇露齿，上下颌牙齿长轴倾斜度大，闭唇费力且不自然［1］，面部中1/3向前凸出，颏部较小. 对颌骨前突以牙弓前突为主者通过正畸可得到满意效果［2］. 双颌前突的治疗目的就是最大限度的内收上下颌前牙以及牙槽突［2-3］. 因此，在内收前牙的过程中需要强支抗以限制磨牙的前移使拔牙间隙为前牙内收利用. 目前，临床多选用口外支抗提供所需的强支抗. 但是，口外支抗佩戴不方便，戴用时间有限，因而疗效不确定. 横腭杆与Nance弓均为口内支抗装置，带入口内后患者不能自行取下，可提供持续的支抗力. 本实验利用横腭杆与Nance弓的生物力学特点，将这两种支抗装置联合使用，定量定性的研究其三维方向的支抗效果以及对矫治双颌前突拔牙患者的疗效.
1对象和方法
1.1对象
符合纳入条件的四医大口腔医院正畸科就诊连续病例34例，收集患者治疗前后的X线头颅侧位定位片以及牙颌研究模型. 其中男性8例，女性26例，年龄12～26岁,平均年龄16.8岁. 纳入条件为：①双颌前突侧貌，Li，Ls位于E线之前；②磨牙关系Ⅰ类，上下牙列无严重牙列拥挤；③牙列完整、发育基本正常，除第三磨牙外无缺失牙、埋藏牙等. ④无明显的发育异常，无慢性全身疾病史.
1.2方法
所有纳入患者均在拔除四个第一前磨牙后使用标准方丝弓固定矫治技术治疗，橡皮链及闭隙曲内收前牙，前牙内收到位平均所需时间为9.8 mo. 支抗设计采用腭杠腭托联合支抗系统，即横腭杆＋Nance弓.
治疗前后分别为每位患者拍摄X线头颅侧位定位片并取牙颌研究模型，由一名医师在1 mo内统一描图定点测量两次，取两次结果的平均值作为最后数据.
头颅侧位定位片测量指标：①矢状向指标［4］ 6uCRSv：上颌第一磨牙根分叉区到Sv的距离；6uAPSv：上颌第一磨牙近中颊根根尖到Sv的距离；6uSv：上颌第一磨牙近中接触点到Sv的距离；1uAPSv：上颌中切牙根尖到Sv的距离；1uSv：上颌中切牙切缘到Sv的距离；1lAPSv：下颌中切牙根尖到Sv的距离；1lSv：下颌中切牙切缘到Sv的距离；Sv即过S点所作腭平面的垂线. ②垂直向指标［4］ 6uPP：上颌第一磨牙的颊沟到腭平面的距离；GoGnSN：下颌平面角；ALFHAFH：下面高与全面高之比. ③软组织指标［5-7］ L sE：上唇审美平面距；L iE：下唇审美平面距；CmSnL s：鼻唇角；A ′L sFH：上唇倾角；B′L iFH：下唇倾角；Pg′B′FH：颏沟倾角；FHN′Pg′：软组织面角；GSnPg′：面凸角；Z角：过Pg′与较突的唇相切与FH相交的下后角. ④硬组织指标 SNA：上齿槽座角；SNB：下齿槽座角；ANB：上下齿槽座角；UISN：前颅底上中切牙角；UINA：上中切牙NA 线角；L INB：下中切牙NB线角；UILI：上下中切牙交角.
牙颌研究模型测量指标［8］: 上颌第一磨牙矢状距：上牙槽嵴前座点至第一磨牙中央窝连线垂直距离；上颌中切牙矢状距：上牙槽嵴前座点至中切牙切缘连线垂直距离；上颌第一磨牙间宽度：两侧第一磨牙中央窝之间的距离.
统计学分析:使用统计学软件SPSS 10.0对测量所得数据进行组内配对t检验.
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2结果
腭杠腭托联合支抗在矢状向、水平向、垂直向上支抗控制较好，支抗丧失较少，拔牙间隙基本可被前牙内收所利用，矫治前后牙弓后段宽度未减小，面下高度未增加. 患者软组织侧貌有明显改善，上下唇突度矫治后显著减小，颏部形态较矫治前有所改善，硬组织改变不明显（表1，2）.表1矫治前后头颅侧位定位片测量指标比较（略）表2矫治前后牙颌研究模型测量指标比较（略）
3讨论
腭杠腭托支抗系统作为一种简单有效的非依赖性口内支抗系统，在三维方向上可以起到较好的支抗控制作用，提供强支抗力；此种装置制作简便，戴入口内后患者很快就能适应，它不依赖患者配合，作用持续，作为双颌前突拔牙病例矫治时增强支抗装置其临床疗效可靠.
3.1矢状向支抗控制在磨牙关系为中性的双颌前突病例中，拔牙间隙要最大限度的为前牙内收利用，尽可能的维持磨牙位置，防止磨 牙前移而导致支抗丧失. 矢状向的支抗强弱对调整前后牙合关系及患者的面形非常重要［8］. 因此，上颌磨牙的支抗控制至关重要，支抗的选择和设计是正畸治疗成败的关键. 矢状向支抗消耗通常也作为划分支抗强弱的重要依据. 本实验磨牙前移量在统计学上有显著性（P＜0.01），但未达到拔牙间隙的1/3,说明拔牙间隙基本被前牙内收所利用，在矢状向上，此支抗系统对磨牙的控制较好. 分析磨牙少量前移的主要原因与硬腭的软组织缓冲有关，多数患者在拆除Nance弓时，可见与腭托接触的硬腭处的软组织因受压而轻微内陷.
3.2垂直向支抗控制双颌前突患者有较大部分为高角［9］或有高角趋势，这就使得颏部显得更加后缩，面中1/3更加前突，面形极不美观. 本实验矫治后磨牙平均伸长了1.21 mm，而下颌平面角和面高比例无显著改变，说明治疗未使患者向高角发展，矫治过程没有造成下面高的增长. 此支抗系统对垂直向支抗的控制较好.
3.3水平向支抗控制本实验矫治前后，患者牙颌研究模型上测量到第一磨牙中央窝之间的宽度无显著差异（P＞0.05），即后牙弓宽度在矫治前后未有明显改变，磨牙未发生舌倾、近中旋转等现象. 说明此支抗系统的水平支抗作用稳定可靠. 横腭杆横跨于磨牙之间，使两侧磨牙连成一整体，因而，一侧磨牙对另一侧磨牙可以起到限制作用，受力后的磨牙不易发生舌向旋转［10］；横腭杆与Nance弓联合使用，两侧磨牙与腭托构成一个三角形结构，较为稳定，利于支抗.
3.4软组织侧貌变化本研究表明侧面形较治疗前变直，整个前突面形改善明显，这与Talass等［11］的研究结果基本一致. 鼻唇角和上唇倾角在矫治后有明显增大，说明上唇突度矫治后减小，上颌有一定程度的内收，上唇突得到了一定的纠正. 颏沟倾角矫治后增大为82.52°，颏沟倾角为颏部形态的指标，也包含了下唇对侧貌的影响，颏部的位置形态对于侧貌有重要影响. 研究表明双颌前突患者与正常侧貌的主要差异表现在唇颏部，双颌前突患者由于上下唇较突，与白种人相比不太突出的颏部就更显不出来，特别是下唇突，使下唇至颏部的肌肉紧张，失去它们之间的正常曲线，颏部就更显得后缩［7，12］. 因此，颏沟倾角增大说明下唇的内收可使颏部形态显现，改善了颏部软组织侧貌，颏部形态恢复较和谐的曲线.
3.5硬组织变化矫治后硬组织的改变主要为与上下颌切牙有关的指标，UISN显著增大，说明矫治后上颌切牙的直立； UINA与L1NB明显减小，UILI明显增大说明矫治后上下颌切牙均有明显内收，牙齿前突得到纠正. SNA，SNB，ANB均有所改变，但没有显著性，说明牙槽骨在矫治前后的改变不明显，这与以往对双颌前突拔牙矫治的研究相似，即拔牙矫治可以纠正牙齿前突，改善侧貌，但是不能彻底改变牙槽骨的突度，因而严重的骨性双颌前突患者应考虑使用手术治疗.
【参考文献】
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http://m.tuzhexing.com/kaoshi/1065256/