小儿反复呼吸道感染,小儿反复上呼吸道感染

2021-06-05   来源:医学类

作者:虞坚尔 霍莉莉 朱盛国

【摘要】 从发病原因、发病机理、内治方法、外治手段及治疗机理方面对近年来中医药治疗小儿反复呼吸道感染(RRTI)的概况进行了综述,并且指出目前存在的问题及今后研究的方向。

【关键词】 反复呼吸道感染 小儿 中医药治疗 综述

1 发病原因

内因强调有三。一为禀赋不足,体质柔弱。父母体弱多病,或母亲孕期健康不佳,或早产、双胎等,使胎气孱弱,生后元气匮乏,体质柔弱,不耐邪侵,一感即病。钟柏松等[3]证实体质不同则发病率不同,气虚型约占10 %,气阴两虚型约占20 %,脾肺两虚型约占65 %,肾虚型约占5 %,佐证了体质对发病的影响。二为脏腑娇嫩,形气未充。小儿“肉脆血少气弱”,五脏六腑功能皆不足,尤以肺脾肾三脏更为突出,是RRTI发病的基础。三为情志失调,气机不畅。小儿肝常有余,肝木亢害,侮金乘土,亦常为复感原因之一。

外因关联有四。一为环境失宜,气候骤变。小儿为稚阴稚阳之体,易感受天地间非时之气而发病。二为喂养不当,调护失宜。少食或偏食,气血生化乏源;恣食辛温燥烈之品,胃热肺燥,损伤正气,终致形成“营养不良—免疫功能下降—感染—加重营养不良”的恶性循环。此外,小儿重衣厚帽,户外活动较少,日照不足,亦是复感之因。三为罹患疾病,无力御邪。小儿肺常不足,藩篱疏松,稍有不慎,外邪侵袭,娇肺遭伤则不易愈,正与邪的消长变化,可形成“感染—免疫疲惫/紊乱—对感染原刺激的反应性降低—反复感染”状态,易于复感。四为用药不当,损伤正气。陈义春等[4]和邓雪梅等[5]指出,滥用苦寒,脾胃反复损伤,可增加复感机会。

2 发病机理

2.1 正虚邪恋,遇感而发

对于虚之所在,诸家各有所见,大多研究从脏腑辨证着手,强调肺脾不足,表卫不固,常为复感之因,而肾虚贯穿于RRTI发病的全过程,为复感关键。虞坚尔等[6]认为本病肺虚卫表不固,易遭邪侵,又无力达邪,初病在肺,病久及肾,终致肺肾不足,疾病经久不愈。周健铖[7]提出,脾胃虚弱,土不生金,易于复感;久病伤肾,肾气虚更致肺脾不足,反复感邪。李建军等[8]认为,当今小儿恣食辛热食物及滥用温热补品,耗伤胃阴,厌食、盗汗纷至,易趋外感。杨季国等[9]发现,RRTI小儿大多有血清免疫球蛋白不同程度地降低,与脾肺气虚之病机相吻合,结合患儿血清钙较低,常见焦虑易怒等“肝旺”症状,提出复感其本为脾肺两虚,卫外不固;其标为肝旺积滞,郁热蒸腾,腠理开泄。江育仁[10]从卫气营血辨证入手,认为小儿复感病机主要在于营虚卫弱,卫气虚则卫外不固,营气虚则津失内守,汗从理出,邪从腠进,产生对呼吸道病毒的“易感性”。

2.2 肝木亢害,侮金乘土

梁文旺[11]根据“气血冲和,百病无生,一有拂郁,诸病生焉”,结合众多独生子女娇恣任性的性格,易于紧张发怒的表现,认为RRTI的发病主要由肝木亢害,侮金乘土,土不生金,肺卫不固所致,而肝胆在其中起枢纽作用。治疗上既重视肝的主导地位,又注意调理肺脾气机,使之达到新的调和,疗效满意。进一步证实肺脾肝三脏总司全身之气机,任何一脏功能失调,特别是肝失疏泄,都会造成气机不调而致复感。

2.3 气虚血瘀,互为因果

王明香等[12]从气血辨证入手,根据“肺朝百脉”、“气血相关”、“久病必瘀”理论,认为反复感染肺气必虚,不能辅心行血,心脉失畅成瘀,又影响肺气之宣降,使肺气更虚,屏障不固,机体抗病力下降;气虚血瘀二者互为因果,气虚不止,瘀血不去,则复感在所难免。临床观察RRTI小儿不仅存在咽红、扁桃体肿大、指纹色淡紫滞、甲皱微循环障碍等气虚血瘀之证,肺阻抗血流图的各项指标均与正常儿童不同,从而证实气虚血瘀而致肺微循环障碍与RRTI密切相关。

2.4 郁火内伏,外蒸肌肤

曹宏等[13]从实证立论,认为平素养育过温,饮食炙 厚腻,或滥用补品,导致热蕴脾胃,外蒸体表,则表里失和,容易外邪犯表。

2.5 枢机失利,兼及太阳

俞景茂等[14]从六经辨证入手,发现RRTI多见反复感冒、咳嗽、痰喘、哮鸣,病情时缓时著,似有往来不已之势,表邪未尽而正气已虚,枢机失利,乃太少两感之病,病在少阳,兼及太阳。

3 内治方法

3.1 辨证分型论治

各医家对该病的主要病因、病机、病位有各自的看法和侧重点,治法亦不尽相同。许多学者根据多年的临床经验,总结出独自的辨证分型和治疗处方。邓雪梅等[5]注重病邪病程之异,提出本病发作期分风寒、风 风热、肺热、痰湿等证,分别予以杏苏散、银翘散、清金化痰汤、二陈汤等加减;缓解期分为脾虚肺弱、脾虚肝旺、脾肾不足三型,分别予玉屏风散、缓肝理脾汤、六味地黄丸合四君子汤加减。马振峰[15]强调虚实之变,提出发病初期多见外感症状,治当益肺止咳;中期热象较重,重在清热润燥止咳;后期多见邪热伤阴,以养阴润肺止咳为主。自拟“宣肺、润燥、养阴、止咳汤”为基本方,随症化裁,均获良效。

3.2 传统专方治疗

俞景茂等[14]采用六经辨证,确定RRTI证属太少两感,拟仲景柴胡桂枝汤为基本方制成太子健冲剂治疗,既不复虚其表,又不碍其邪,达和解表里、调和营卫、疏利枢机之功。江育仁[10]从卫气营血辨证入手,认为复感儿多营卫失和,以黄芪桂枝五物汤为主方加减治疗,充其卫气、温其卫阳、敛其营阴,调和营卫,固密肌腠,防治复感。王晋新 等[16]认为,积热内蕴久则伤及脾胃之阴,以钱乙《小儿药证直诀》中的泻黄散酌加清热养阴、消食导滞之品,泻脾胃伏火、养脾胃之阴,防治积热内蕴型复感。

3.3 自拟处方治疗

白淑霞等[17]采用黄芪煎剂治疗RRTI,发挥黄芪补肺健脾、实卫敛汗之功。陈茵[18]认为,脾气虚,气血乏源,营虚卫弱,抵御力差是RRTI主要的病机,自拟益气固表汤以益气健脾,和营固卫,集消补于一身,扶正祛邪防感。顾梯成等[19]则认为肺脾气虚、营卫不和是复感儿辨证时的表象,其实质是阴阳二气更为不足,由于尚处于低水平的平衡状态,故未见明显阴阳偏弊,采用自拟增免方平补阴阳,兼顾健脾益气治疗RRTI。

4 外治方法

目前主要有注射给药、黏膜给药、经皮给药以及其他外治方法。李宗伟[20]用黄芪注射液在足三里穴位注射治疗RRTI,通过针、药、穴的协同作用,进行良性的整体调整,恢复动态生理平衡。汤建桥等[21]采用鱼腥草注射液滴鼻,使药气通过呼吸入肺,进入血液循环,输注全身,起到治疗效果。周盈[22]选穴双侧肺俞、定喘、膏肓,采用伏九敷贴法(每年夏季从入伏开始、冬季从数九开始贴敷),连贴3年为1个疗程,疗效尚可。徐佩莉等[23]采用伏天捏脊疗法治疗。史利军等[24]采用刮痧走罐法治疗。朱升朝等[25]采用常规按摩手法,并根据不同证型辅加腧穴按摩。临床证实,这些治法都可以激发人体的自然抗病能力,降低呼吸道易感性,阻断不良循环,提高缓解率,达到防止复发的目的。

5 治疗机理

西医目前主要从屏障破坏、免疫功能紊乱、肺微循环障碍等角度阐释RRTI错综复杂的病理机制,尤其强调免疫异常,如T细胞数量减少及亚群失衡、Th1或Th2型细胞因子偏移、免疫球蛋白(包括IgG亚类)缺陷、维生素及微量元素缺乏导致免疫功能缺陷等。借助相关研究的发展平台,中医药防治RRTI作用机制的研究不断地深入和发展,已逐步由单纯的临床观察向实验与临床相结合的角度开展,为中医药防治本病寻求有力的科学依据,并取得了一些可喜的成果。

资料显示,中医药治疗RRTI的作用机理的研究,大多是从调节免疫的角度来探讨的。罗军等[26]用黄芪泡水防治RRTI,采用全自动生化分析仪检测治疗前后血IgG、IgA、IgM,火焰原子吸收法检测血锌、钙、铁等微量元素,表明黄芪可以提升IgG、IgA及血锌、钙、铁含量,起到改善机体免疫功能、防治复感作用。徐炼等[27]采用酶联免疫法,检测玉屏风颗粒治疗前后血清IgG、IgA、IgM、IgG亚类1~4,结果显示,该药通过提高IgG、IgA、IgG亚类1~3含量,起到治疗RRTI的临床效果。赵红立等[28]采用特种蛋白分析仪测定RRTI患儿治疗前后血清IgG、IgA、IgM,用流式细胞仪测定T细胞亚群(CD3、CD4、CD8),表明玉屏风颗粒通过提高IgA、IgG、T细胞亚群而增强细胞及体液免疫效应,提高治疗效果。陈宗波等[29]采用荧光标记和流式细胞术,检测“增免合剂”治疗前后外周血T细胞亚群、与T细胞活化有关的CD3+/HLA-DR+和CD3+/CD25+等表面分子,证实其通过调节T细胞功能障碍,治疗气阴两虚型复感。莫珊等[30]用“复感宁方”治疗RRTI,采用流式细胞术检测治疗前后T细胞亚群变化,用化学发光免疫法检测治疗前后IL?鄄2受体,证实“复感宁方”可平衡T细胞亚群、降低IL?鄄2受体水平,增强患儿免疫功能,是其取效机理之一。

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6 问题与展望

多年研究表明,随着RRTI被日益关注,“正虚为本,本虚标实”的发病机制日益趋同,辨证多从脏腑、气血津液、六经、卫气营血等入手,并注重辨病和辨证相结合。治疗强调急性感染期和间歇期分期施治,内外合治并举, 治方灵活多变,临床疗效不断提高。在阐明中药治疗RRTI作用机制时,采用临床和实验研究相结合,突破了以临床观察为主要研究方法的局限性,使其作用途径渐趋明朗。

回顾文献发现,迄今尚未见对与RRTI相关的古代文献较为详细整理的资料,未能体现后世中医学者对本病深入研究的一脉相承。临床上许多行之有效的方剂,?仅局限于某一时段、某部分人群的治疗观察,研究缺乏连贯性,因而限制了其推广使用。对其治疗机理的探索,虽然建立在西医学

对其发病机制的认识上,借鉴现代分子免疫学的发展平台有了一定突破,但研究深度和广度尚待进一步深入。譬如,目前关于Th平衡对RRTI的影响引起了人们的关注。刘云峰等[31]研究发现,Th1与Th2失衡在RRTI发生机制中可能具有重要

意义,但中药对其影响尚未见有明确报道。今后可以目前存在的不足为突破口,强化科研的连续及深入,为揭示中药治疗RRTI的优势提供更有力的

依据。

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